知識到實踐－以口腔護理為例201708
知識到實踐－以口腔護理為例
胡月娟201708
一般人對老化有些誤解，認為老年人掉牙、缺牙是正常現象，所以口腔護理在醫療保健與護理實務領域，其優先順序很低。根據實証顯示，口腔衛生不佳易增加嚴重醫療問題的罹患率，例如肺感染、心臟血管疾病、中風、腦膿瘍、與糖尿病控制不佳，其他問題則會危及生活品質，例如慢性口腔疼痛，併發營養不良、口臭、言語問題；加上缺牙、牙齒走位、染色，使人自尊心大受挑戰。
許多老年住民入住機構時，牙齒狀況不良，口腔衛生不佳。對長照機構而言，口腔護理與其成效，不似日常生活明顯，雖然口腔護理是每日照護的一部份，但工作人員常會有意、無意的疏忽它。此乃因機構住民常有共病、認知受損，例如吞嚥障礙、口腔疼痛、插置鼻胃管、攻擊行為、蛀牙、口臭，而工作人員缺乏對身心障礙者提供口腔護理的知識與技術，而致口腔護理為人漠視。
系統性文獻查閱與臨床指引都顯示，對老年人提供常規的口腔護理，成效卓著。成功的口腔護理方案必須涵括：(1)合格臨床人員的執行口腔常規評估；(2)口腔衛生照護項目的評估；(3)擬訂個人化的口腔照護計畫，包括刷牙、移除假牙，假牙與口腔黏膜的清洗；及(4)執行口腔衛生以預防口腔疾病。
口腔護理的疏忽，常會令長期照顧機構的住民承受不必要的苦難。儘管以實證為基礎的口腔護理方案，其成效確証鑿鑿，轉移至實務工作，仍需對臨床護理人員充分做說明，及細膩的思索運用程序，方能讓知識走向實踐。
對機構住民提供直接照顧的護理人員或照顧服務員，若知識不足，則無法提供適切的口腔護理。學界在文獻實證查閱的能力較佳，藉由產學合作，擬訂實際可行的口腔護理方案，在業界的配合下，得以提供該項服務至住民身上，以縮小課室教學(理論)與實務間的距離。
美國杜克大學(Duke University)護理學院曾與業界合作，開發並推展適合長照機構住民的口腔護理方案，以下將依臨床實務改善過程(Clinical Practice Improvement Process, CPIP)的步驟，來簡介此項運用創意擴散理論(Diffusion of Innovation, DOI)的產學合作案。
一.步驟1:確認住民照護問題
創意擴散理論強調一項點子被人採用的過程，其實就是一個溝通過程，因為改善是一種社會互動，需要訊息的不斷交換。長照機構的行政管理者、提供住民直接照護的主管，既使知道口腔護理對老年住民很重要，仍需靜定思慮，討論出問題的範疇，及所欲採取的新照護方案為何。在一位老年醫學專科護理師身肩改變因子角色下，挑選出下列關鍵人物：(1)照顧服務員們推舉出一位代表，此代表將主持照顧服務員會議，針對每天照顧常規所遭遇的困難，帶領大家商討出解決之道；(2)工作人員發展代表，此由一位工作人員公認學識豐富，值得信賴的護理人員擔任，以帶領大家面對一項新的照護方式；(3)住民評估協調者，由一位護理人員擔任，其熟知住民的特殊照護需求。此外老年醫學專科護理師亦徵詢一些意見領袖的意見，聆聽一些批評聲浪。之後將問題聚焦在三個部份：(1)住民所接受的口腔護理缺乏一致性；(2)不同族群的住民，例如認知損傷住民、有攻擊性的住民、嚴重牙周病住民、裝置假牙住民，皆缺乏標準化的口腔護理程序；及(3)每日口腔護理所使用的器材不一致。
二.步驟2：查閱、摘述與住民照護問題有關的實証
為了確認現今長照機構住民口腔護理方案的實証，學界教師查閱資料庫(如 Medline)，以回答下列三個問題：(1)有無新產品的漱口劑、牙科器材、或其他科技，有助於去除住民牙斑？(2)在評估、監測口腔護理成果方面，有無清楚的臨床指引可供住民使用？(3)為住民提供牙齒清洗與牙齦照護者，是否需學習特別的技術？文獻查閱的結果，發現雖然有些新產品，例如適用老年住民的電動牙刷、改良式牙刷、牙周病專用的抗菌漱口劑，但尚無突破性的口腔護理新科技。牙齒清潔最有效的方式仍舊是牙刷的機械清洗，加上抗菌漱口劑的化學作用。評估牙周病與牙斑程度的方式，因需技術上的訓練與特殊工具，故不適用於長照機構。經討論後，製作運用簡單觀察技巧即可的口腔評估表。在減少住民抗拒方面，失智症患者照護的文獻提供了許多資訊。
所有文獻查閱資料經小組整理後，摘述重點供工作人員參酌，以擬訂適用機構住民的口腔護理臨床指引。
三.步驟3：確認監測住民照護成果的指標
為了確認以實証為基礎的口腔護理臨床指引實施後，監測住民照護成果的指標，老年醫學專科護理師以一單位做預試，以評估住民口腔健康狀況、試用口腔評估表、獲悉工作人員的口腔護理認知與技術、及確認口腔護理臨床指引執行上的困難點；繼而與機構的所有員工開會，告知預試結果，並展開各單位的公聽會，以汲取更多意見。
彙集多次會議的意見，將工作人員對口腔護理的關切事項整理如下：(1)缺乏口腔健康議題的知識；(2)執行基本口腔護理的時間不足；(3)每日工作常規未包括口腔護理；(4)口腔護理用具不足；(5)工作人員認為沒有牙齒的住民不需做口腔護理；(6)對有抗拒性或攻擊性的住民，工作人員不知如何對其執行口腔護理，一方面怕傷及住民，另一方面也怕自己會受傷，或被控侵犯住民權益；(7)照顧服務員在缺乏護理人員督導下，認為口腔護理是選擇性或非必要者。參酌上述關注事項，工作人員討論執行口腔護理臨床指引後，住民與工作人員的預期成果。住民成果為：(1)呈現口腔衛生不良症狀(例如口臭、牙齒不淨、口腔不適)的住民人數減少；(2)牙齒潔淨的住民人數增加；(3)因嚴重口腔問題照會牙醫的住民人數減少；(4)對抗拒口腔護理住民的照護程序有改善。工作人員的成果為：(1)住民入住與每季，皆得執行口腔評估；(2)每日執行口腔護理二次；(3)早期發現住民需要照會牙醫與追蹤的口腔問題；(4)住民床旁備妥口腔護理用具；(5)新進人員的職前訓練包括口腔護理程序；及(6)系統性的做假牙標示與照護。
四.步驟4：制訂臨床措施
經過步驟2的文獻查閱，與步驟3所確認的成果後，老年醫學專科護理師撰寫口腔護理的機構政策與程序指引。此照護方案包括：(1)護理人員每季執行一次住民的口腔評估；(2)住民床旁設置口腔護理計畫單，由照顧服務員依計畫執行之。每位住民特殊的口腔照護資料，應記述在交班本上，讓所有工作人員都知道；(3)對滿口無牙住民的新照護方式；(4)規範照顧服務員在執行口腔護理期間，應觀察住民有無疼痛，若有任何異常，應通知值班護理人員。
一項創新的照護方案，其能否推行成功，切勿輕忽工作人員對此方案的感知。因此老年醫學專科護理師藉由一對一溝通與焦點團體方式，以搜集工作人員面對改變的感受。例如照顧服務員一致同意，新的口腔護理方案能改善住民的口腔衛生，特別是有抗拒性或攻擊性者；同時口腔照護用物的供給更加充裕；惟一的缺點是執行口腔護理的時間必須延長。
增加口腔護理能見度的策略諸如：(1)護理人員定期做迴診，以評估住民口腔狀況，與照顧服務員共同擬訂照護計畫，並監測住民改善情形；(2)定期做海報展示，以宣導老年人常見的口腔問題及照護方法；(3)增加住民床旁口腔護理用物的供給；及(4)討論單位內口腔護理成功的案例。
五.步驟5:執行工作人員管理策略
藉由工作人員管理策略，可確保長照機構新方案執行的一致性。老年醫學專科護理師評估工作人員在執行口腔護理方面所欠缺的知能，以在職教育方式補足這個缺口，並裝備工作人員有關新方案的知能，例如口腔衛生不良，與牙周病、心臟病、中風、及吸入性肺炎的關聯性。老年醫學專科護理師定期做迴診，以確保住民床旁有充足的口腔護理用物；同時得對工作人員發展的代表施予特別訓練。護理協調者與照顧服務員得學習床旁的住民口腔評估，繼而根據不同族群住民的問題，提供適切的照護。每週做床旁迴診，以確保住民個別化口腔護理計畫的執行，及交班本的溝通訊息。當某位工作人員未依所擬計畫來執行照護時，老年醫學專科護理師就直接介入，以一種非懲罰的態度，給予直接明確的迴饋。
六.步驟6：選定機構執行方案
選定一長照機構的某單位做方案的試行，以瞭解第一線照顧者在執行面的議題，及方案內容的修正，以順利推行之。例如第一個單位是住民依賴性最多，口腔問題最明顯，單位工作人員凝聚力較高者；試行一個月順利推展後，再到第二個單位，依此類推至全機構。
在全面執行口腔護理方案前，應已舉辦過數次的在職教育，意見交流會議，完成書面的執行方案說明書，並放置在單位的治療車上。步驟6的重點放在人際間的教學策略，例如床旁巡診，對問題較複雜住民的床旁指導，及床旁技術示教/回覆示教。住民入住時，先由工作人員發展協調者做口腔評估，並摘述在護理人員交班單張，與住民照護計畫上。接下來每週的口腔清潔檢查，則可由原先的協調者，負責治療的護理人員，與照顧服務員來執行。每季的口腔評估則由負責治療的護理人員執行。住民口腔護理的臨床指引，由老年醫學專科護理師負責撰寫，並放在治療車上。住民口腔護理所需用物，放置在一個專屬袋子內，附上一張清單，以便隨時校對補充之。
七.步驟7:評值
機構住民最常見的口腔問題，近三成是蛀牙，較少見的為口乾、口臭、牙齒疼痛或脫落、牙齦出血、及口腔念珠球菌感染。約半數的住民有全口無牙與假牙的問題需處理。
口腔護理的成果，必須藉品質監控的方式來做追蹤，例如口腔衛生狀況、照護計畫、工作人員的執行情形、及住民照護問題的確認。護理人員可藉每週迴診來做成果監測。一旦全體工作人員群策群力，將口腔護理納入常規的一環，即有助於口腔護理的落實。
八.步驟8:方案的持續或停止
由於照顧服務員是第一線為住民做口腔護理者，故護理人員、老年醫學專科護理師，應隨時伸出援手，協助照顧服務員處理難題，嘗試各種方法，以使口腔護理有成功的經驗。另一方面照顧服務員亦可自執行口腔護理方案的過程，針對難題找尋一些替代性方案，此種“再發明”的歷程，會令創新的使用者對創新有更佳的感知與態度，而加速採納新方案。
例如實証顯示牙周病的治療與預防，需使用漱口劑是Chlorhexidine ,因其可減少牙斑，控制牙齦炎。不過Chlorhexidine的使用需有牙醫師的定期督導，而這對長照機構的住民是不可行的。市售的漱口劑(例如李施德霖Listerine)，抗菌性質有限，花費較Chlorhexidine少，但因內含酒精，漱口後會使口腔黏膜變較乾燥，而加劇口乾症與口腔黏膜炎。兩全其美的原則下，將李施德霖漱口劑的強度稀釋一半，以稀釋酒精成份，在保有抗菌效果下，減少其不良作用。以一半濃度的李施德霖取代Chlorhexidine，使此項口腔護理措施得以在長照機構執行。
上述口腔護理方案，藉由創意擴散理論，在產學合作下，將知識變成實踐，儘管遭逢許多困難，在堅持不懈下，終能克服萬難。工作人員的抱怨:「我覺得只有我一個人在做口腔護理」，「我們沒有時間做口腔護理」；隨著方案的推廣，抱怨漸漸消失，住民接受口腔護理變成是預期中的事，而非奢侈的舉措。工作人員在身體力行中，根據所確認的問題，戮力解決，回饋使他們對一己工作保有熱情與興趣，這是採納創新方案給工作人員最好的生命禮物。
取材自:Schildwachter, E.,Lekan,D., Hebert, C.,& Leatherwood, L.(2007).Academic-practice partnerships to promote evidence-based practice in long-term care : Oral hygiene care practice as an exemplar. Nursing Outlook, 55, 95-105.
胡月娟201708
一般人對老化有些誤解，認為老年人掉牙、缺牙是正常現象，所以口腔護理在醫療保健與護理實務領域，其優先順序很低。根據實証顯示，口腔衛生不佳易增加嚴重醫療問題的罹患率，例如肺感染、心臟血管疾病、中風、腦膿瘍、與糖尿病控制不佳，其他問題則會危及生活品質，例如慢性口腔疼痛，併發營養不良、口臭、言語問題；加上缺牙、牙齒走位、染色，使人自尊心大受挑戰。
許多老年住民入住機構時，牙齒狀況不良，口腔衛生不佳。對長照機構而言，口腔護理與其成效，不似日常生活明顯，雖然口腔護理是每日照護的一部份，但工作人員常會有意、無意的疏忽它。此乃因機構住民常有共病、認知受損，例如吞嚥障礙、口腔疼痛、插置鼻胃管、攻擊行為、蛀牙、口臭，而工作人員缺乏對身心障礙者提供口腔護理的知識與技術，而致口腔護理為人漠視。
系統性文獻查閱與臨床指引都顯示，對老年人提供常規的口腔護理，成效卓著。成功的口腔護理方案必須涵括：(1)合格臨床人員的執行口腔常規評估；(2)口腔衛生照護項目的評估；(3)擬訂個人化的口腔照護計畫，包括刷牙、移除假牙，假牙與口腔黏膜的清洗；及(4)執行口腔衛生以預防口腔疾病。
口腔護理的疏忽，常會令長期照顧機構的住民承受不必要的苦難。儘管以實證為基礎的口腔護理方案，其成效確証鑿鑿，轉移至實務工作，仍需對臨床護理人員充分做說明，及細膩的思索運用程序，方能讓知識走向實踐。
對機構住民提供直接照顧的護理人員或照顧服務員，若知識不足，則無法提供適切的口腔護理。學界在文獻實證查閱的能力較佳，藉由產學合作，擬訂實際可行的口腔護理方案，在業界的配合下，得以提供該項服務至住民身上，以縮小課室教學(理論)與實務間的距離。
美國杜克大學(Duke University)護理學院曾與業界合作，開發並推展適合長照機構住民的口腔護理方案，以下將依臨床實務改善過程(Clinical Practice Improvement Process, CPIP)的步驟，來簡介此項運用創意擴散理論(Diffusion of Innovation, DOI)的產學合作案。
一.步驟1:確認住民照護問題
創意擴散理論強調一項點子被人採用的過程，其實就是一個溝通過程，因為改善是一種社會互動，需要訊息的不斷交換。長照機構的行政管理者、提供住民直接照護的主管，既使知道口腔護理對老年住民很重要，仍需靜定思慮，討論出問題的範疇，及所欲採取的新照護方案為何。在一位老年醫學專科護理師身肩改變因子角色下，挑選出下列關鍵人物：(1)照顧服務員們推舉出一位代表，此代表將主持照顧服務員會議，針對每天照顧常規所遭遇的困難，帶領大家商討出解決之道；(2)工作人員發展代表，此由一位工作人員公認學識豐富，值得信賴的護理人員擔任，以帶領大家面對一項新的照護方式；(3)住民評估協調者，由一位護理人員擔任，其熟知住民的特殊照護需求。此外老年醫學專科護理師亦徵詢一些意見領袖的意見，聆聽一些批評聲浪。之後將問題聚焦在三個部份：(1)住民所接受的口腔護理缺乏一致性；(2)不同族群的住民，例如認知損傷住民、有攻擊性的住民、嚴重牙周病住民、裝置假牙住民，皆缺乏標準化的口腔護理程序；及(3)每日口腔護理所使用的器材不一致。
二.步驟2：查閱、摘述與住民照護問題有關的實証
為了確認現今長照機構住民口腔護理方案的實証，學界教師查閱資料庫(如 Medline)，以回答下列三個問題：(1)有無新產品的漱口劑、牙科器材、或其他科技，有助於去除住民牙斑？(2)在評估、監測口腔護理成果方面，有無清楚的臨床指引可供住民使用？(3)為住民提供牙齒清洗與牙齦照護者，是否需學習特別的技術？文獻查閱的結果，發現雖然有些新產品，例如適用老年住民的電動牙刷、改良式牙刷、牙周病專用的抗菌漱口劑，但尚無突破性的口腔護理新科技。牙齒清潔最有效的方式仍舊是牙刷的機械清洗，加上抗菌漱口劑的化學作用。評估牙周病與牙斑程度的方式，因需技術上的訓練與特殊工具，故不適用於長照機構。經討論後，製作運用簡單觀察技巧即可的口腔評估表。在減少住民抗拒方面，失智症患者照護的文獻提供了許多資訊。
所有文獻查閱資料經小組整理後，摘述重點供工作人員參酌，以擬訂適用機構住民的口腔護理臨床指引。
三.步驟3：確認監測住民照護成果的指標
為了確認以實証為基礎的口腔護理臨床指引實施後，監測住民照護成果的指標，老年醫學專科護理師以一單位做預試，以評估住民口腔健康狀況、試用口腔評估表、獲悉工作人員的口腔護理認知與技術、及確認口腔護理臨床指引執行上的困難點；繼而與機構的所有員工開會，告知預試結果，並展開各單位的公聽會，以汲取更多意見。
彙集多次會議的意見，將工作人員對口腔護理的關切事項整理如下：(1)缺乏口腔健康議題的知識；(2)執行基本口腔護理的時間不足；(3)每日工作常規未包括口腔護理；(4)口腔護理用具不足；(5)工作人員認為沒有牙齒的住民不需做口腔護理；(6)對有抗拒性或攻擊性的住民，工作人員不知如何對其執行口腔護理，一方面怕傷及住民，另一方面也怕自己會受傷，或被控侵犯住民權益；(7)照顧服務員在缺乏護理人員督導下，認為口腔護理是選擇性或非必要者。參酌上述關注事項，工作人員討論執行口腔護理臨床指引後，住民與工作人員的預期成果。住民成果為：(1)呈現口腔衛生不良症狀(例如口臭、牙齒不淨、口腔不適)的住民人數減少；(2)牙齒潔淨的住民人數增加；(3)因嚴重口腔問題照會牙醫的住民人數減少；(4)對抗拒口腔護理住民的照護程序有改善。工作人員的成果為：(1)住民入住與每季，皆得執行口腔評估；(2)每日執行口腔護理二次；(3)早期發現住民需要照會牙醫與追蹤的口腔問題；(4)住民床旁備妥口腔護理用具；(5)新進人員的職前訓練包括口腔護理程序；及(6)系統性的做假牙標示與照護。
四.步驟4：制訂臨床措施
經過步驟2的文獻查閱，與步驟3所確認的成果後，老年醫學專科護理師撰寫口腔護理的機構政策與程序指引。此照護方案包括：(1)護理人員每季執行一次住民的口腔評估；(2)住民床旁設置口腔護理計畫單，由照顧服務員依計畫執行之。每位住民特殊的口腔照護資料，應記述在交班本上，讓所有工作人員都知道；(3)對滿口無牙住民的新照護方式；(4)規範照顧服務員在執行口腔護理期間，應觀察住民有無疼痛，若有任何異常，應通知值班護理人員。
一項創新的照護方案，其能否推行成功，切勿輕忽工作人員對此方案的感知。因此老年醫學專科護理師藉由一對一溝通與焦點團體方式，以搜集工作人員面對改變的感受。例如照顧服務員一致同意，新的口腔護理方案能改善住民的口腔衛生，特別是有抗拒性或攻擊性者；同時口腔照護用物的供給更加充裕；惟一的缺點是執行口腔護理的時間必須延長。
增加口腔護理能見度的策略諸如：(1)護理人員定期做迴診，以評估住民口腔狀況，與照顧服務員共同擬訂照護計畫，並監測住民改善情形；(2)定期做海報展示，以宣導老年人常見的口腔問題及照護方法；(3)增加住民床旁口腔護理用物的供給；及(4)討論單位內口腔護理成功的案例。
五.步驟5:執行工作人員管理策略
藉由工作人員管理策略，可確保長照機構新方案執行的一致性。老年醫學專科護理師評估工作人員在執行口腔護理方面所欠缺的知能，以在職教育方式補足這個缺口，並裝備工作人員有關新方案的知能，例如口腔衛生不良，與牙周病、心臟病、中風、及吸入性肺炎的關聯性。老年醫學專科護理師定期做迴診，以確保住民床旁有充足的口腔護理用物；同時得對工作人員發展的代表施予特別訓練。護理協調者與照顧服務員得學習床旁的住民口腔評估，繼而根據不同族群住民的問題，提供適切的照護。每週做床旁迴診，以確保住民個別化口腔護理計畫的執行，及交班本的溝通訊息。當某位工作人員未依所擬計畫來執行照護時，老年醫學專科護理師就直接介入，以一種非懲罰的態度，給予直接明確的迴饋。
六.步驟6：選定機構執行方案
選定一長照機構的某單位做方案的試行，以瞭解第一線照顧者在執行面的議題，及方案內容的修正，以順利推行之。例如第一個單位是住民依賴性最多，口腔問題最明顯，單位工作人員凝聚力較高者；試行一個月順利推展後，再到第二個單位，依此類推至全機構。
在全面執行口腔護理方案前，應已舉辦過數次的在職教育，意見交流會議，完成書面的執行方案說明書，並放置在單位的治療車上。步驟6的重點放在人際間的教學策略，例如床旁巡診，對問題較複雜住民的床旁指導，及床旁技術示教/回覆示教。住民入住時，先由工作人員發展協調者做口腔評估，並摘述在護理人員交班單張，與住民照護計畫上。接下來每週的口腔清潔檢查，則可由原先的協調者，負責治療的護理人員，與照顧服務員來執行。每季的口腔評估則由負責治療的護理人員執行。住民口腔護理的臨床指引，由老年醫學專科護理師負責撰寫，並放在治療車上。住民口腔護理所需用物，放置在一個專屬袋子內，附上一張清單，以便隨時校對補充之。
七.步驟7:評值
機構住民最常見的口腔問題，近三成是蛀牙，較少見的為口乾、口臭、牙齒疼痛或脫落、牙齦出血、及口腔念珠球菌感染。約半數的住民有全口無牙與假牙的問題需處理。
口腔護理的成果，必須藉品質監控的方式來做追蹤，例如口腔衛生狀況、照護計畫、工作人員的執行情形、及住民照護問題的確認。護理人員可藉每週迴診來做成果監測。一旦全體工作人員群策群力，將口腔護理納入常規的一環，即有助於口腔護理的落實。
八.步驟8:方案的持續或停止
由於照顧服務員是第一線為住民做口腔護理者，故護理人員、老年醫學專科護理師，應隨時伸出援手，協助照顧服務員處理難題，嘗試各種方法，以使口腔護理有成功的經驗。另一方面照顧服務員亦可自執行口腔護理方案的過程，針對難題找尋一些替代性方案，此種“再發明”的歷程，會令創新的使用者對創新有更佳的感知與態度，而加速採納新方案。
例如實証顯示牙周病的治療與預防，需使用漱口劑是Chlorhexidine ,因其可減少牙斑，控制牙齦炎。不過Chlorhexidine的使用需有牙醫師的定期督導，而這對長照機構的住民是不可行的。市售的漱口劑(例如李施德霖Listerine)，抗菌性質有限，花費較Chlorhexidine少，但因內含酒精，漱口後會使口腔黏膜變較乾燥，而加劇口乾症與口腔黏膜炎。兩全其美的原則下，將李施德霖漱口劑的強度稀釋一半，以稀釋酒精成份，在保有抗菌效果下，減少其不良作用。以一半濃度的李施德霖取代Chlorhexidine，使此項口腔護理措施得以在長照機構執行。
上述口腔護理方案，藉由創意擴散理論，在產學合作下，將知識變成實踐，儘管遭逢許多困難，在堅持不懈下，終能克服萬難。工作人員的抱怨:「我覺得只有我一個人在做口腔護理」，「我們沒有時間做口腔護理」；隨著方案的推廣，抱怨漸漸消失，住民接受口腔護理變成是預期中的事，而非奢侈的舉措。工作人員在身體力行中，根據所確認的問題，戮力解決，回饋使他們對一己工作保有熱情與興趣，這是採納創新方案給工作人員最好的生命禮物。
取材自:Schildwachter, E.,Lekan,D., Hebert, C.,& Leatherwood, L.(2007).Academic-practice partnerships to promote evidence-based practice in long-term care : Oral hygiene care practice as an exemplar. Nursing Outlook, 55, 95-105.